Modulo anamnesi Programma online 6 mesi

Modulo anamnesi

Ciao, questo è il questionario di apprendimento e conoscenza della tua persona.

Un’anamnesi con la quale potrò capire precisamente qual è il tuo problema e la tua esigenza specifica.

Cercherò di crearti un programma per educarti verso le giuste scelte alimentari e darti l’allenamento adatto alle tue esigenze.

Programma online 6 mesi

Sei uomo o donna?

Dove mi hai conosciuto?

Dati anagrafici

Nome

Cognome

Età

Data di nascita

Indirizzo

Indirizzo compreso di numero civico

Città

CAP

Codice Fiscale

N° Cellulare

Scrivimi la mail dove preferisci ricevere il programma

Informazioni sul tuo corpo

Altezza

Peso attuale

Peso più alto negli ultimi 5 anni

Peso più basso negli ultimi 5 anni

Cm vita ombelico

Misurazione da prendere proprio intorno all'ombelico

Cm radice coscia

Parte alta

Obiettivo fisico

Quali sono le zone delicate dove vorresti maggiormente lavorare?

Tipo di lavoro

Ore di sonno

Qual'è il tuo stile di vita?

Sedentario (se passi la maggior parte del tempo seduto durante la giornata)

Normale (se effettui 1 o 2 allenamenti a settimana)

Attivo (se ti alleni in modo costante più di 4 volte a settimana)

Seleziona il tuo stile di vita

Sedentario

Normale

Attivo

Eventuali patologie e allergie

Abitudini alimentari attuali

Riassumi brevemente una tua giornata tipo alimentare

Orari pasti

Quanta acqua bevi al giorno?

N° di litri

Di che cibo sei goloso?

Mangi durante la notte?

Regolarità intestinale?

Che tipo di problematica hai riscontrato quando hai deciso di intraprendere un programma di alimentazione e/o allenamento?

Attualmente utilizzi farmaci?

Quali farmaci utilizzi?

Attualmente utilizzi integratori alimentari?

Quali integratori utilizzi?

Ti alleni?

Che tipo di allenamento effettui?

Da quanto tempo ti alleni in modo costante?

A che ora ti alleni?

Da quanto tempo non ti alleni?

Dove ti allenerai?

Quali attrezzature hai disponibili?

Questo modulo raccoglie i suddetti dati e altre informazioni su di te in modo che Daniele Esposito possa crearti il programma di allenamento personalizzato. Leggi il modulo Adesione prestazione d'opera Art 2222e.ss.cc.

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